CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh Phúc

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

XIN BẢN TRÍCH LỤC THÔNG TIN VỀ QUÂN NHÂN

HY SINH, MẤT TIN, MẤT TÍCH TRONG CHIẾN TRANH

            Kính gửi:. ……………………………………………………………………...........

………………………………………………………………….……………………. .............

Tên tôi là:……………………………..Sinh năm:……………………………………...........

Hộ khẩu thường trú:………………………………………………………………................

Số CMT:……………………………..Do:………………………………………….................

Quan hệ với LS: ……………………………………………………………………...............

Họ và tên LS (viết chữ in hoa):………………………Sinh năm:…………………..............

Quê quán:……………………………………………………………………………...............

Họ và tên bố của LS:………………………………………………………………................

Họ và tên mẹ LS:…………………………………………………………………..................

Họ và tên vợ hoặc chồng (nếu có):……………...........................................................

Ngày nhập ngũ:……………………………………………………………………..................

Đơn vị tại chiến trường:……………………………………………………………................

Cấp bậc:……………………………..Chức vụ:……………………………………................

Ngày hy sinh:……………………………………………………………………….................

Nơi hy sinh:…………………………………………………………………………................

Nơi an táng ban đầu:……………………………………………………………….................

 Những năm qua gia đình đã tìm kiếm nhưng không rõ phần mộ liệt sĩ ở đâu.

 Nay gia đình đề nghị UBND xã (phường) xác nhận và cho giấy giới thiệu để gia đình đến cơ quan chính sách bộ chỉ huy quân sự tỉnh (thành phố) để xin bản trích lục thông tin về liệt sĩ.

XÁC NHẬN CỦA UBND XÃ (PHƯỜNG)                                       Ngày….tháng….năm 201..

(Về hộ khẩu thường trú, quan hệ với liệt sĩ)                                  NGƯỜI LÀM ĐƠN

                                                                                                (Ký, ghi rõ họ và tên)

 Nguồn: trianlietsi.vn